Nom
Adresse
Prénom
CP
Tél :
Ville
ADRESSE DU RISQUE
Propriétaire non occupant, si adresse différente du souscripteur
(Si > à 40 m² compter 2 pièces)
(Si > à 100 m² Compter 1 Pièce)
Moins de 90 Jours
Capitaux Souscrits
(minimum 5000 Euros par piéces)
Incendie Tempête grêle Neige Catastrophes Naturelles OBLIGATOIRE
Dégats des Eaux......................
Vol...........................................
Objets de Valeur.......................
CAPITAUX SUPPLEMENTAIRES Professionnels............................
CAPITAUX SOUSCRITS
OBJET DE L'ASSURANCE
Nombre de Piéces
Surfaces des dépendances
Qualité de l'Assuré......
Période d'inhabitation..
Valeur à Neuf....
Dommages Electriques..
Piscine extérieure....
RC assistance Maternelle.............
RC Propriétaire de Chevaux...........
RC Terrain...................................
Garantie Jardin.............................
Type Habitation..........
Type de Résidence.....
Contenu des Congélateurs et Accidents Ménagers...........
Bris de Matériel Electronique  y compris Informatique.......
Véranda.................
Surface...
Assurance Scolaire......................
Nombre d'Enfants ........................
ANTECEDENTS ASSURANCES
Nombre Sinistres sur 3 Ans......................
Motif
EXTENSIONS SOUSCRITES
Résiliation  PAR Dernier Assureur.............
Prime Actuelle..............
 
Date Echéance .......................................
Paiement Souhaité...................................
Email:
Demande de TARIF HABITATION
Type
Appelation Commerciale