Nom
TÚl :
Email:
Adresse
CP
Ville
Date Permis AUTO.........................
Date Permis MOTO.......................
Date BSR (conducteur Mineur)........
Acquis depuis le:
Bonus  AUTO
Acquis depuis le:
Bonus  MOTO
Date de Naissance
Marque
Type
Appelation Commerciale
Date Acquisition
Date Mise en Circulation
CylindrÚe
NATURE
NATURE
DATE
DATE
ANTECEDENTS SINISTRES (36 derniers mois, 60 pour l'alcoolÚmie ) de quelque nature que ce soit
ANTECEDENTS du CONDUCTEUR
Suspension / Retrait / Annulation Permis(tous motifs)............................
DÚlit de fuite.......................................................................................
Conduite en Útat d'ivresse....................................................................
DATE
DUREE (Mois)
VEHICULE ASSURE
Avez vous ÚtÚ assurÚ pour le risque Automobile au cours des 24 derniers mois
Avez vous ÚtÚ assurÚ pour le risque Moto au cours des 36 derniers mois
Suspension / Retrait / Annulation Permis pour ExcŔs de VItesse............
36 mois
24 mois
12 mois
Si OUI:   - de 12 mois
Y-a-t'il eu des suspensions d'assurance........................................................
Avez-vous ÚtÚ rÚsiliÚ par votre prÚcÚdent assureur..........................................
DATE
MOTIF
Compagnie prÚcÚdente
Tarif Actuel
GARANTIES SOUHAITEES
Mode de Paiement
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
ResposabilitÚ Civil + Protection Juridique
Vol + Incendie
Dommages Tous Accidents
Accessoires
Assistance (Si plus de 125 cm3)
PrÚnom
A
U
T
O
M
O
T
O
Demande de TARIF 2 ROUES
Tous les renseignements demandÚs sont des ÚlŔments dÚterminants pour Útablir une tarification sans surprise. Il vous sera demandÚ un RelevÚ d'Information justifiant les dÚclarations d'antÚcÚdents sur les 36 derniers mois d'assurance.
Type
Appelation Commerciale